Dna je komplexné metabolické ochorenie charakterizované zvýšenými hladinami kyseliny močovej v krvi, čo vedie k tvorbe kryštálikov monohydrátu urátu sodného. Tieto kryštáliky sa môžu ukladať v kĺboch a spôsobovať extrémne bolestivé záchvaty dny. Avšak, u niektorých pacientov sa ochorenie nezastaví len pri akútnych záchvatoch bolesti – postupne prerastá do chronickej formy s tvorbou tvrdých uzlíkov nazývaných tofy (lat.Tophi urici).
Čo sú tofy?
Tofy sú vážnym prejavom pokročilej dny a často aj vizuálnym „majákom“ toho, že v tele prebieha dlhodobé poškodzovanie kĺbov, šliach a mäkkých tkanív. Tofy sú pevné, podkožné alebo hlbšie uložené uzlíky tvorené nahromadenými kryštálikmi urátu sodného, obklopenými intenzívnou zápalovou reakciou. Hoci sú najčastejšie viditeľné na kĺboch prstov, ušiach alebo lakťoch, môžu sa objaviť aj vo vnútorných orgánoch, ako sú obličky, srdce alebo miecha, čo môže viesť k vážnym a život ohrozujúcim komplikáciám
Tofy majú podobu tvrdých, často nepravidelných uzlíkov pod kožou, ktoré sú:
- Nepohyblivé, ale zvyčajne nebolestivé (mimo akútnych záchvatov),
- Žltobielej farby, ak sú blízko pokožky,
- Elastické alebo tvrdé pri dotyku.
Vznik tofov je jasným znakom dlhodobo nekontrolovanej hyperurikémie. Tieto útvary nie sú len kozmetickou záležitosťou. Ich prítomnosť indikuje chronické a devastujúce zápalové procesy, progresívne poškodenie tkanív a môžu:
Deformovať kĺby a kosti
V pokročilých štádiách môžu spôsobiť trvalú deformitu, štrukturálne poškodenie a výrazne obmedziť funkciu kĺbov, vedúc k invalidite.
Spôsobovať chronickú bolesť
Aj keď akútny záchvat dny prejde, prítomnosť tofov môže byť zdrojom neustálej bolesti, citlivosti a obmedzenia pohybu
Vykazovať ulcerácie a infekcie
Najmä tofy na koži môžu prasknúť a uvoľňovať biely, pastovitý obsah (často pripomínajúci zubnú pastu), čo zvyšuje riziko sekundárnych bakteriálnych infekcií.
Poškodiť orgány
Tofy v obličkách môžu viesť k urátovej nefropatii, chronickému poškodeniu obličiek a zhoršeniu ich funkcie. Ich prítomnosť v iných orgánoch, ako je srdce (urátová kardiomyopatia) alebo chrbtica, môže viesť k orgánovej dysfunkcii a neurologickým problémom.
Ako vznikajú tofy?
Tvorba tofov je zložitý patofyziologický proces, ktorý začína prekročením prahu rozpustnosti kyseliny močovej v telesných tekutinách. Keď koncentrácia urátu v sére prekročí túto hranicu (približne 6.8mg/dL alebo 405μmol/L), dochádza k precipitácii kryštálikov monohydrátu urátu sodného. Tieto kryštáliky sa potom usadzujú v rôznych tkanivách, najmä v tých s nižšou teplotou (napr. kĺby, ušné lalôčiky) a horšou vaskularizáciou.
Usadené kryštáliky spúšťajú silnú zápalovú reakciu. Imunitný systém rozpoznáva kryštáliky ako cudzorodé telesá a aktivuje vrodenú imunitnú odpoveď. K miestu sa zhromažďujú rôzne typy imunitných buniek:
- Neutrofily: Sú prvé, ktoré reagujú, fagocytujú kryštáliky a uvoľňujú prozápalové mediátory.
- Makrofágy: Pohlcujú kryštáliky a transformujú sa na obrovské mnohobjadrové bunky, ktoré sú charakteristickým znakom tofov.
- Fibroblasty: Produkujú kolagén a iné zložky extracelulárnej matrix, čo vedie k vytvoreniu fibrotického puzdra okolo kryštálikov, ktoré vytvára makroskopickú štruktúru tofu.
Tento proces je riadený komplexnou sieťou cytokínov a chemokínov, pričom kľúčovú úlohu zohráva inflamazóm NLRP3. Aktivácia NLRP3 vedie k produkcii silne prozápalového cytokínu interleukínu-1 beta (IL-1β), ktorý je zodpovedný za intenzívnu zápalovú odpoveď pri záchvatoch dny a chronickom zápale spojenom s tofy.
Rizikové faktory pre tvorbu tofov zahŕňajú:
- Dlhodobá a výrazná hyperurikémia: Čím vyššia a dlhšie trvajúca je hladina kyseliny močovej, tým vyššie je riziko.
- Renálna insuficiencia: Znížená funkcia obličiek vedie k zhoršenému vylučovaniu kyseliny močovej.
- Diuretiká: Niektoré lieky môžu zvyšovať hladiny kyseliny močovej.
- Genetické predispozície: Rodinná anamnéza dny.
- Metabolický syndróm: Obezita, inzulínová rezistencia, hypertenzia a dyslipidémia sú úzko spojené s dnou a zvyšujú riziko tofov.
- Vysoký príjem fruktózy: Metabolizmus fruktózy vedie k priamej tvorbe kyseliny močovej.
- Konzumácia alkoholu: Najmä pivo a destiláty zvyšujú produkciu kyseliny močovej a znižujú jej vylučovanie.
V jednoduchosti povedané ...
Predstavte si, že v tele máte akoby „soľný roztok“ – to je kyselina močová rozpustená v krvi. Pri dne je tejto „soli“ priveľa.
Keď je kyseliny močovej príliš veľa, začne sa zrážať a vytvárať malé, ostré kryštáliky. Predstavte si ich ako maličké ihličky.
Tieto ihličky sa potom ukladajú na rôznych miestach v tele, najčastejšie v kĺboch, pod kožou alebo aj v ušiach.
Tu je to kľúčové:
Výsledkom tohto procesu je, že sa na mieste, kde sa kryštáliky uložili a telo sa ich snažilo izolovať, vytvorí hrčka alebo uzlík. To je práve ten tofus. Je to v podstate nahromadené „kryštáliky soli“ obklopené obrannou reakciou vášho tela.
Štúdie:
https://www.jrd.or.kr/journal/view.html?uid=1605&vmd=Full
Manažment a liečba tofov
Liečba tofov je predovšetkým zameraná na dlhodobé a dôsledné znižovanie hladiny kyseliny močovej v krvi pod prah rozpustnosti. Liečbu by sme mohli rozdeliť do 3 hlavných spôsobov.
- Farmakologická liečba.
- Ne-farmakologická liečba a životný štýl.
- Chirurgická intervencia.
Farmakologická liečba a životný štýl sa nijako v prípade tofov neodlišujú od liečby a manažmentu dny ako takej. Podrobnejšie o liečbe a prevencii dny si môžete prečítať v našom článku:
Avšak, na rozdiel, od dny ako takej, môže byť v prípade tofov potrebná chirurgická excízia. Je potrebná najmä pri veľmi veľkých, bolestivých, infikovaných tofoch alebo tých, ktoré spôsobujú neurologické kompresie. Ide však len o symptomatickú liečbu a nerieši základný problém hyperurikémie. Bez adekvátnej liečby na zníženie hladiny kyseliny močovej sa tofy s vysokou pravdepodobnosťou opäť vytvoria.
Určite by ste sa preto v prípade či už dny alebo tofov mali obrátiť na lekára, ktorý navrhne optimálnu a efektívnu liečbu presne na základe vášho stavu.
Prognóza a reverzibilita tofov
Dobrá správa je, že tofy môžu ustúpiť, ak sa dosiahne a dlhodobo udrží nízka hladina kyseliny močovej. Štúdie ukazujú, že:
- Prvé známky zmenšovania tofov môžu nastať po 6–12 mesiacoch správnej liečby.
- Malé tofy sa môžu úplne vstrebať.
- Veľké a kalcifikované tofy zvyčajne pretrvávajú čiastočne a môžu vyžadovať chirurgické riešenie.
Štúdie:
https://arthritis-research.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13075-018-1782-x
https://www.uab.edu/medicine/rheumatology/images/MC_-_Stamp_et_al_2017.pdf